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心理治疗项目纳入医保需探索合理路径
世界卫生组织对健康的定义是“一种身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不是没有疾病和虚弱现象”。从该定义可以看出，健康应包括身体健康、心理健康和社会适应能力三个方面的内容。心理治疗是治疗心理疾病和促进心理健康的重要方法之一，随着心理健康越来越受到社会的重视，心理治疗也越来越被公众所接受。
近年来，我国各统筹地区都在积极探索将“心理治疗”项目费用由医保基金支付的合理路径，但是受限于经济发展水平和基金筹资水平，“心理治疗”费用大多是被纳入精神疾病患者住院报销范围，以心理咨询为主的门诊治疗还难以实现医保基金“埋单”。自11月1日起实施的江苏省医疗保障局《关于将“心理治疗”项目纳入医保支付范围并明确医保支付标准的通知》突破这一范围，提出用医保基金支付以消除或缓解患者心理障碍表现为目的的治疗费用。该做法是否符合现行法律法规？未来又应当以何种结构性制度来保障实施？笔者认为，应当考量该做法的合法性依据并探索合理的实现路径。
党的二十大报告将“推进健康中国建设”作为增进民生福祉、提高人民生活品质的重要举措，并提出了“重视心理健康和精神卫生”的要求。国家卫生健康委2019年颁布的《健康中国行动(2019-2030年)》中，将心理健康促进行动确定为15项重大行动之一。但长期以来，社会公众不仅不认可心理治疗作为正规的治疗手段，许多患者和家属还有沉重的“病耻感”。医学实践证明，心理健康是健康的重要组成部分，以抑郁障碍为主的心境障碍和焦虑障碍在现代社会中越来越普遍，心理治疗无论是与药物治疗相结合，还是作为主要治疗方式，都在消除患者精神障碍、治疗疾病和康复中发挥着积极有效的作用。构建社会医疗保险法律制度的目的是通过预防和治疗疾病实现参保人的健康权，而患精神类疾病时，患者无法克服精神障碍以及可预期的精神紧张，因此，心理治疗项目应当纳入医保基金的支付范围内。
我国社会保险法第一条规定，制定该法的目的是维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果；第三条规定，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。因此，当经济社会条件成熟时，医保基金积极扩大支付范围、提高支付水平是经得起社会保险法的法理考量的，具备合法性基础。
合法的制度还需要通过合理的设计来开展。按照心理疗法通说，心理治疗方法主要的临床路径是与求助者及其家庭建立起合作关系，分析致病干扰素质和康复维护素质成分的构成和比例，通过沟通、解释、劝导、鼓励他们去实践和保持新的生活模式。与一般医学疗法采用的生物、化学、物理临床方法不同，心理治疗采用的主要是语言交流，既不需要医学器械、也不需要药品耗材。我国目前的医保目录，即医保药品、诊疗项目和医疗服务设施范围三大目录中尚无心理疗法的规定，因此，心理疗法纳入医保支付范围是一项从无到有的创新举措，需要积极探索一套行之有效的实施路径。
首先，心理治疗应纳入门诊统筹，由医保个人账户基金支付费用。心理疾病多呈现出慢性病的特征，需要长期接受治疗，因此，应当纳入门诊慢性病统筹范围。参保患者持医保凭证、诊断书等就诊资料到定点心理诊所填写申报材料备案，之后可享受门诊慢性病的报销待遇。试点地区应当在考虑基金承受能力的前提下，为患者提供必要的服务。
其次，心理治疗应采用门诊按人头付费的支付方式。医保经办机构可以与定点诊所签订协议，约定一年内为参保人所提供的服务总人数和平均每人补偿标准，将医保基金经过考核以后拨付给诊所，控制支出的同时提高效率。
最后，心理治疗应制定合理透明的价格和服务标准。心理治疗具有较强的主观性和高人力资本投入的特点，而医保基金支付的价格和服务标准应当在可承受的范围内，并易于为买方获悉。试点地区应当制定明确的收费标准和服务时长，防范医疗保险领域的道德风险。
(作者为中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长)
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