为医保基金使用“划红线”——解读首部医保基金监管条例

　　首次明确参保人员个人义务、定期向社会公开医保基金情况、建立定点医药机构与人员等信用管理制度……2021年5月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行。

　　这是我国医疗保障领域的首部行政法规，明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”，为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。哪些条款与你有关？记者采访了医保专家与业内人士。

　　首次具体明确参保人义务

　　条例亮点之一是首次具体明确参保人员的义务。

　　“参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益。”国家医疗保障局副局长施子海表示，因此条例要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药，按照规定享受医疗保障待遇。

　　如果个人以骗取医保基金为目的，采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式，骗取医保基金，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　此外，对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员，其医疗费用联网结算可以被暂停，而暂停联网结算期间发生的医疗费用，将由参保人员全额垫付。

　　值得注意的是，条例明确应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，并将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息平台等，按照国家有关规定实施惩戒。

　　中山大学公共卫生学院教授黄奕祥表示，要求个人守信，实际上就是从法律角度要求全社会共同参与。

　　向骗保毒瘤“亮剑”势在必行

　　“医保基金监管形势一直比较严峻。”施子海说，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发。

　　据施子海介绍，2020年，60余万家定点医药机构被检查，40余万家违法违规违约定点医药机构被处理，223.1亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。

　　“我国医保领域的法制建设滞后，医保基金使用监管缺乏具体政策规制。”中国社会保障学会会长郑功成认为，违规违法使用医保基金不仅造成基金流失，也导致了医保待遇的不公，是影响医保制度健康持续发展的“毒瘤”。

　　为避免医保基金成为新的“唐僧肉”，条例明确包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构等基金使用主体责任，并细化医保基金使用、监督管理与主体法律责任。

　　如医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。如定点医药机构骗取医保基金支出，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并规定相应的定量处罚，包括解除服务协议、吊销执业资格等。

　　“条例为有效实施医保基金使用监管提供了基本依据。”郑功成说，这是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志，将正式开启医保基金管理的法治之门。

　　多方联手让监管“长牙齿”

　　值得关注的是，条例明确将构建系统的基金使用监督管理体制机制。

　　就监督管理体制来说，条例明确将构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制；就监督管理机制来说，条例将建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制；在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。

　　此外，在强化监管措施方面，条例还规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。

　　这意味着，条例的颁布与实施将为医保基金扎牢监管“笼子”，并让监管“长牙齿”，直逼“痛处”，落到实处，确保有限的医疗资源用在“刀刃”上。

　　“条例的亮点与进步是让执法有了实实在在的落地保障。”中国社会科学院经济研究所研究员姚宇认为，条例将进一步促进行业规范和自我约束，有效避免过去医保基金监管的“九龙治水”现象，实现用“一个本子”让医保基金监管执法落到实处。

　　郑功成表示，条例明确建构了包括行政部门监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的监管体系，发出的不只是加强医保基金使用监管的明确信号，更是应当履行的法定责任。