百万医疗险有多坑？

百万医疗险，几乎人手一份。这一险种的诞生，一度推进了国内健康险的普及，直到现在，百万医疗险仍然是各大保险平台获客的主力产品。比如前阵子在纽交所上市的水滴，就有一半左右的保费来源于百万医疗。为什么百万医疗险这么好卖？便宜，作用大。人均几百块的医疗险，能管几百万的医疗费，这在以前的保险界，是想做也没人愿意做的事。毕竟，利润太薄了，赔付风险还高。如果不是为了搭上互联网这股快风，趁着市场热乎收割一波流量红利，嘿嘿嘿，百万医疗也不会出现。而且，得亏互联网解决了一部分信息不对称，要不然，内地保险产品的价格，包括重疾险、寿险等等，还停留在被几家大公司垄断的超高利润阶段。

身为保险股中的茅台的股东之一，我感到高兴又遗憾。但随着，百万医疗险的人群覆盖率不断提高，很多平台方前期为了推广埋下的雷，也开始绽放如烟花。每天都有人在被花式拒赔。

什么原因呢？一是平台的罪。很多保险平台为了能在资本市场讲个好故事，使用各种坑蒙拐骗的手段来诱导大众投保，比如首月x元这种，呵呵，都不提示大家做好健康告知，甚至还帮用户默认勾选已确认告知。把麦克风递给平台，平台说，我们这么做是为了把投保的门槛打下来。然后理赔的时候，拒赔了，就说对不起，我们理赔的门槛没跟上。

而且，平台方的GMV统计口径也很有意思，用户才交了一个月的钱，统计的时候就按全年的保费统计。比如月保费20元，直接按240元保费来算。这个就叫保费膨胀。拒赔的原因之二呢，就很有趣了。我之前提过很多次，买保险一定要确认好健康告知，不然保险公司可以合法拒赔。这条原则，放在重疾险、寿险、乃至意外险身上，都是通的。但是在医疗险这，情况发生了异变，即使你确认好健康告知，买了医疗险，将来出险了也有可能被拒赔。

因为医疗险除了健康告知之外，还多了一条隐形的除外责任，保险公司在条款中写明了：

与既往症相关的理赔，拒赔。什么叫既往症呢？你可以简单理解为，在投保前存在的疾病或者健康异常。比如投保前有乳腺、甲状腺结节，后来得了乳腺、甲状腺癌，这类情况赔不了。

但其他部位的癌症和疾病，就不影响赔付。而关于 “既往症” 的具体定义嘛，每家保险公司不一样，但大同小异，一般都是这3条：1. 本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2. 本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3. 本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。怎么界定呢？我来挨个举例。

情况一：老王患有慢性鼻炎，需要长期治疗，在投保了百万医疗险一年之后，查出了鼻咽癌，这时候保险公司拒赔医疗费，理由是符合既往症一的定义：医生已有明确诊断，长期治疗未间断。

情况二：跟情况一相似，比如有慢性胃炎，需要间断用药，一年之后查出了胃癌，这时候保险公司拒赔医疗费，理由是符合既往症二的定义。医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况。

情况三：老王长期大便带血，但没有看过医生，在买了百万医疗险一年后，查出了结肠癌，这时候如果病历有提到“病人大便带血超过一年以上”，保险公司拒赔，理由是符合既往症三的定义：未经医生诊断和治疗，但是存在明显症状，并且以普通人的医学常识应当知晓的相关病症。而在 “既往症” 的定义方面，较为严格的好医保，还多出来一条：本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗。把无须治疗的也包含在内，这个界定就很微妙了，可松可紧。比如投保前有乳腺增生，投保后得了乳腺癌，也有可能被拒赔。这不是假设，还真有这样的案例。

今年3月的时候，重庆市沙坪坝区人民法院处理了一起理赔纠纷案件。事情的经过是，19年的时候，张女士买了一份医疗险，然后20年的时候，被诊断为乳腺癌，接受住院治疗。

张女士术后跟保险公司申请理赔，保险公司以张女士投保前有乳腺增生，而“乳腺增生”属于既往症范围为由拒赔。最后闹上法庭，法院认为，乳腺增生是普通的妇科疾病，并无证据证明乳腺增生跟乳腺癌直接有必然联系。于是判决保险公司应当赔付。

这是个很好的例子，说明在法院看来，如果你投保前已有的症状或者异常，跟投保后出险的疾病之间，没有必然联系，记住，是必然联系。

那就不能算是既往症，应当正常赔付。实际从一些关于“既往症”的判决案件来看，也是如此。但法院的判决态度，并不影响保险公司做出拒赔决策。说白了，为什么要设计“既往症”，而不是在健康告知里，把该说明的都说了？因为保险公司既要又要。既要广撒网，多一些投保人群进来，把保费盘子做大，又要降低偿付风险，尽可能把理赔率给降下去。但毕竟，价格要便宜，保障要广，投保还要宽松，这是保险的不可能三角。所以，百万医疗险的理赔，必定会比其他健康险苛刻。如果把 “宽进严出” 这个词，用在百万医疗险身上，就太合适不过了。而且，其实关于既往症的界定，你会发现是模糊的。虽然条款很具体，但依然模糊，可松可紧。该不该赔，有时候就是保险公司说了算。

严格起来的，我就见过一家，连仅是怀疑，没有明确诊断的，都给拒赔了。为什么呢？因为保险公司拒赔是没成本的呀。对于理赔员来说，公司给的压力是要控制赔付率，有时候宁愿杀错，也不愿意放过。我怀疑你有问题，我拒赔了，最后还是赔给你了，那不是我的错。但是如果我怀疑你有问题，我给赔了，万一要有人找茬，这就是我的锅。反正说到最后，对普通人来说，百万医疗险管用，但是不能只依赖百万医疗险。